📝 الثريد الشامل لكيفية كتابة الملاحظات الطبية للحالات (Medical Notes) بأغلب أنواعها
بإذن الله راح اركز على أنواع الملاحظات التالية:
1- Admession notes
2- Progress notes
3- Discharge notes
4- ER notes
1- Admession notes
2- Progress notes
3- Discharge notes
4- ER notes
▪️النقطة الأهم انك تاخد التاريخ المرضي والفحص السريري بشكل كويس بحيث انك تقدر تكتب النوتات بجميع أنواعها بدون أي مشاكل بإذن الله
وهنا شرحتها بطريقة مفصلة
وهنا شرحتها بطريقة مفصلة
1- Admession Notes
هي الملاحظات اللي تكتبها في حالة أول مرة تشوف المريض وقبل دخوله للتنويم
هي الملاحظات اللي تكتبها في حالة أول مرة تشوف المريض وقبل دخوله للتنويم
وهنا ضروري جدا تكون نوتاتك كاملة وشاملة جميع النقاط المهمة وغير المهمة لأنه أي معلومة ممكن تأثر على المريض وتحميه من أي شي ممكن يصير
▪️مثلا الحساسية من الأدوية ضروري جدا تسأل عنها حتى محد يعطيه الدوا أو الأكلة المعينة
▪️مثلا الحساسية من الأدوية ضروري جدا تسأل عنها حتى محد يعطيه الدوا أو الأكلة المعينة
الطريقة المتبعة في كتابة الملاحظات دي هي طريقة SOAP وتكون مقسمة بالشكل التالي:
S: Subjective
O: Objective
A: Assessment
P: Plan
S: Subjective
O: Objective
A: Assessment
P: Plan
S: Subjective
وهنا تكتب جميع النقاط في التاريخ المرضي بشكل تفصيلي مرورا بشكوى المريض الرئيسية + التاريخ السابق للأدوية، العائلة، العمليات الجراحية، الأمراض المزمنة السابقة، الحساسية، الاعراض العامة الأخرى
* ممكن ترتبها بنفس طريقة التشيك ليست اللي اخدت بيها التاريخ نسخ لصق 👍🏻
وهنا تكتب جميع النقاط في التاريخ المرضي بشكل تفصيلي مرورا بشكوى المريض الرئيسية + التاريخ السابق للأدوية، العائلة، العمليات الجراحية، الأمراض المزمنة السابقة، الحساسية، الاعراض العامة الأخرى
* ممكن ترتبها بنفس طريقة التشيك ليست اللي اخدت بيها التاريخ نسخ لصق 👍🏻
O: Objective
وهنا تكتب جميع الأشياء المتعلقة بالفحص من العلامات الحيوية، الفخص السريري الكامل (بالتفصيل)
بالإضافة إلى نتائج التحاليل والأشعات (المهم منها واللي يدعم تشخيصك وسبب التنويم)
وهنا تكتب جميع الأشياء المتعلقة بالفحص من العلامات الحيوية، الفخص السريري الكامل (بالتفصيل)
بالإضافة إلى نتائج التحاليل والأشعات (المهم منها واللي يدعم تشخيصك وسبب التنويم)
A: Assessment
وهنا تكتب اختصار للحالة + التشخيصات التفريقية اللي تحس انها ممكن هوا التشخيص (مو الكل يحب يكتب دي النقطة ويحب بس يكتب التشخيص الأساسي المدعوم بالتحاليل والأشعة)
P: Plan
وهنا تكتب الخطة بعد المناقشة مع الاستشاري (مثلا هل نعطي محاليل أو ناخده للعمليات وغيرها)
وهنا تكتب اختصار للحالة + التشخيصات التفريقية اللي تحس انها ممكن هوا التشخيص (مو الكل يحب يكتب دي النقطة ويحب بس يكتب التشخيص الأساسي المدعوم بالتحاليل والأشعة)
P: Plan
وهنا تكتب الخطة بعد المناقشة مع الاستشاري (مثلا هل نعطي محاليل أو ناخده للعمليات وغيرها)
2- Progress notes
وهنا تكتب الملاحظات للمرضى اللي منومين وراح تركز على الأشياء المهمة فقط باتباع نفس الطريقة SOAP
وهنا تكتب الملاحظات للمرضى اللي منومين وراح تركز على الأشياء المهمة فقط باتباع نفس الطريقة SOAP
فمثلا
S: This is a case of 79 years old male presented with vomiting for 2 days
بالشكل المختصر دا بدون ماتعيد الكلام الموجود في الadmession notes من تاريخ عائلي وغيرها…
S: This is a case of 79 years old male presented with vomiting for 2 days
بالشكل المختصر دا بدون ماتعيد الكلام الموجود في الadmession notes من تاريخ عائلي وغيرها…
O: Abdominal examination reveal soft and lax no tenderness or distention
فيتم ذكر الفحص السريري اللي له علاقة بالحالة فقط بالإضافة الى العلامات الحيوية والتحاليل الجديدة اللي طلعت في نفس اليوم
فيتم ذكر الفحص السريري اللي له علاقة بالحالة فقط بالإضافة الى العلامات الحيوية والتحاليل الجديدة اللي طلعت في نفس اليوم
P: increase IV fluids
وهنا تذكر الخطة على المدى القصير (خلال اليوم نفسه ايش راح تعملو للمريض)
وهنا تذكر الخطة على المدى القصير (خلال اليوم نفسه ايش راح تعملو للمريض)
3- Discharge notes
ودا النوع من الملاحظات تكتبه في حالة تقرر خروج المريض وجدا جدا مهم تكتب تفاصيل المريض من يوم مادخل إلى ماتحسنت حالته وخرج على شكل قصة كالآتي:
ودا النوع من الملاحظات تكتبه في حالة تقرر خروج المريض وجدا جدا مهم تكتب تفاصيل المريض من يوم مادخل إلى ماتحسنت حالته وخرج على شكل قصة كالآتي:
١- تذكر ملخص عن الحالة وقت الدخول بالتركيز عن الشكوي الرئيسية + نتائج الفحص والتحاليل وقت الدخول وتقدر تاخده من ملاحظاتك وقت الدخول (نقطة مهمة لانه الاغلب كنا نكتب الفحص وقت الخروج ودا خطأ)
٢- تذكر الHospital Coarse وهو عبارة عن اللي صار للمريض من يوم مادخل (الأدوية اللي اخدها، العملية الجراحية اللي عملها، الاستشارات اللي حصلت من الأقسام الثانية وتحسن الحالة بعد العلاج)
٣- تكتب حالة المريض، الفحص السريري والتحاليل وقت الخروج + خطة الخروج من أدوية، موعد في العيادات، نصائح للمريض وغيرها
دا فيديو يشرح كويس كيفية كتابة الDischarge Summery 👇🏻
youtube.com
youtube.com
4- ER Notes
ودي الملاحظات اللي تكتبها في الطوارئ وغالبا تحتاج تكون نوتة مختصرة وتعطي الشي المهم من الزيارة
* بالاضافة ممكن ترتبها على شكل primary and secondary survey ومرة حتعجبهم
ودي الملاحظات اللي تكتبها في الطوارئ وغالبا تحتاج تكون نوتة مختصرة وتعطي الشي المهم من الزيارة
* بالاضافة ممكن ترتبها على شكل primary and secondary survey ومرة حتعجبهم
ممكن كمان تستخدم نفس طريقة SOAP تبع الProgress Notes في الطوارئ 👍🏻
📑 نصائح جدا فادتني عند كتابة الملاحظات:
١- كل ماكنت منظم من ناحية أخذ التاريخ المرضي والفحص السريري كل ماقل فرصة إنك تنسى معلومات عن المريض وملاحظاتك تكون مرتبة وواضحة
١- كل ماكنت منظم من ناحية أخذ التاريخ المرضي والفحص السريري كل ماقل فرصة إنك تنسى معلومات عن المريض وملاحظاتك تكون مرتبة وواضحة
٢- طرق الكتابة تختلف من استشاري لآخر ومن تخصص لتخصص لكن أهم شي المضمون يكون واضح للكل فحدد طريقتك اللي ترتاح لها وباذن الله امورك تمام
٣- مهما كانت ملاحظاتك كويسة من وجهة نظرك حتلاقي تعليقات وفيدباك من الأطباء المقيمين أو الاستشاريين فاسمعها كويس واتبع نصائحهم
٤- لا تكتب أي خطة علاج من عندك بدون ماتتاكد كويس من الاستشاري وتناقش الحالة معاه حتى ماتوقع نفسك في مشاكل أنت في غنى عنها
▪️في طريقة في بعض الأنظمة ترسل ملاحظاتك دايركت للطبيب المقيم أو الاستشاري وهو يقدر يعدل عليها ففي حالة توفرها استخدمها طول الوقت
▪️في طريقة في بعض الأنظمة ترسل ملاحظاتك دايركت للطبيب المقيم أو الاستشاري وهو يقدر يعدل عليها ففي حالة توفرها استخدمها طول الوقت
٥- حاول تستخدم الخصائص الموجودة في بعض الأنظمة زي تكبير الخط، جعله مدبب، تغيير اللون أو وضع خط تحت الاشياء المهمة لأنها راح تساعد اللي يقرا المعلومات يوصل للنقطة اللي يبغاها بسهولة وبدون تعب
٦- عادي جدا ملاحظاتك تكون ناقصها اشياء كثير بالبدايات وممكن تاخد وقت طوييل فيها
لكن ماكتبت ملاحظات اكثر كل ماتحسنت اكثر وأخدت وقت أقل
لكن ماكتبت ملاحظات اكثر كل ماتحسنت اكثر وأخدت وقت أقل
٧- مو كل الدكاترة يحبو الاختصارات فحاول قد ماتقدر تكتب الكلمات كاملة بحيث ماتسبب لخبطة وقت قراءة ملاحظات
مثلا ddx بدال differntial dignosis وغيرها
مثلا ddx بدال differntial dignosis وغيرها
وبالتوفيق يارب أي سؤال أنا في الخدمة ❤️
جاري تحميل الاقتراحات...