٢- يستمر التحقيق إلى أبعد من ذلك ونكتشف أن آلية التشحيم الأوتوماتيكي تحتوي على مضخة لم تعد تضخ زيت التشحيم بشكل كافٍ، مما أدى إلى عدم وجود تزييت كاف.
٣- دلّ فحص المضخة على أن «العمود» (بالإنجليزية: shaft) مهترئ
٣- دلّ فحص المضخة على أن «العمود» (بالإنجليزية: shaft) مهترئ
٤- يكتشف التحقيق في سبب اهتراء «العمود» أنه لاتوجد آلية كافية لمنع دخول الفُتَات والجُذَاذَات المعدنية الدقيقة الموجودة بالورشة إلى داخل المضخة وتراكمها حول جسم «العمود»، مما مكّن الخردة من الدخول إلى المضخة وإتلافها أثناء دورانها.
٥- السبب الجذري الواضح للمشكلة هو أن: الجذاذات المعدنية تلوث نظام التشحيم
٦- إصلاح هذه المشكلة يجب أن يمنع التسلسل الكامل للأحداث المتكررة. قد يكون السبب الحقيقي هو مشكلة في التصميم إذا لم يكن هناك مرشح يمنع دخول الخردة المعدنية إلى النظام، أو إذا كان هناك مرشح قد انسد بسبب عدم وجود تفتيش روتيني على المضخة فتكون «مشكلة الصيانة» هي السبب الحقيقي.
قارن هذا بالتحقيق الذي لا يجد السبب الجذري: من المحتمل أن يسمح استبدال الفتيل أو المحمل أو مضخة التزييت للجهاز بالعودة إلى التشغيل لفترة من الوقت، ولكن بالتأكيد ستتكرر نفس المشكلة مرات أخرى، إلى أن يتم التعامل مع «السبب الجذري».
جاري تحميل الاقتراحات...