حادثة نقص الاوكسجين في #مستشفى_السلط دفعتني ابحث عن سبب تفادي مثل هذه الاحداث في الانظمة الصحية المتطورة. تعلمت بعض الاشياء التي تستحق المشاركة
رحمة الله على المتوفيين والله يصبر اهلنا على هذه المصيبة
ثريد 👇
رحمة الله على المتوفيين والله يصبر اهلنا على هذه المصيبة
ثريد 👇
الحادثة ذكرتني بنهاية العام الماضي عندما اعلن مستشفى الملكة اليزابيث في لندن حالة طوارئ بسبب وصول الاوكسجين الى مستويات متدنية ومخاوف من نفاذ الاوكسجين بسبب ارتفاع اعداد المصابين بفيروس كورونا
في هذه الحالة تم استدعاء كوادر صحية اضافية للمساندة وتم وقف الادخالات الجديدة وتحويل عدد من المرضى الى مستشفيات اخرى لتفادي وقوع فاجعة
لا اذكر هذه القصة للمقارنة لكنها دفعتني ابحث عن سبب نجاح تفادي مثل هذه الاحداث في بعض البلدان وفشلها احيانا في بلادنا كما حدث اليوم في الاردن وفي مصر قبل بضعة اشهر
كيف يعمل نظام الاوكسجين في المستشفيات وكيف يتم التأكد من سلامتها؟
كيف يعمل نظام الاوكسجين في المستشفيات وكيف يتم التأكد من سلامتها؟
الاوكسجين من أهم الادوية واكثرها وصفا في المستشفيات
يتم تزويدها للمرضى اما عن طريق اسطوانات او عن طريق نظام مركزي من الانابيب
يتم تزويدها للمرضى اما عن طريق اسطوانات او عن طريق نظام مركزي من الانابيب
هناك ثلاث عوامل رئيسية يجب توفيرها بالنسبة لنظام الاوكسجين:
١- التأكد من وجود مخزون كافي للطلب المتوقع
٢- التأكد من عمل منظومة ايصال الاوكسجين الى جانب السرير بالتدفق المناسب
٣- تقليل خطر الاصابات واندلاع الحرائق الناتجة عن الاوكسجين
١- التأكد من وجود مخزون كافي للطلب المتوقع
٢- التأكد من عمل منظومة ايصال الاوكسجين الى جانب السرير بالتدفق المناسب
٣- تقليل خطر الاصابات واندلاع الحرائق الناتجة عن الاوكسجين
يتم تصميم النظام على مبدأ Single Fault Failure والذي يعني:
١- خطأ في اي جزء من المنظومة يجب ان لا يعطلها
٢- ان يتم الابلاغ عنه وإصلاحه
٣- عدم تحمّل أي خطأ حتى ان كان لا يسبب توقف النظام
٤- يجب ان تكون المنظومة قابلة للعمل حتى تحت ظروف الاصلاح او التطوير
١- خطأ في اي جزء من المنظومة يجب ان لا يعطلها
٢- ان يتم الابلاغ عنه وإصلاحه
٣- عدم تحمّل أي خطأ حتى ان كان لا يسبب توقف النظام
٤- يجب ان تكون المنظومة قابلة للعمل حتى تحت ظروف الاصلاح او التطوير
المقياس العالمي المعتمد لهذه الانظمة هو ISO 7396-1
يجب ان يكون هناك 3 مخازن مختلفة:
١- مخزن اساسي يحتمل الطلب المتوقع وجدول اعادة تعبئة متفق عليه
٢- مخزن دعم في حالة نفاذ المخزن الاساسي لديه القدرة على تزويد الطلب الاساسي للمستشفى بشكل منفصل
٣- مخزن طوارئ على شكل اسطوانات متنقلة في حالة فشل النظام المركزي
١- مخزن اساسي يحتمل الطلب المتوقع وجدول اعادة تعبئة متفق عليه
٢- مخزن دعم في حالة نفاذ المخزن الاساسي لديه القدرة على تزويد الطلب الاساسي للمستشفى بشكل منفصل
٣- مخزن طوارئ على شكل اسطوانات متنقلة في حالة فشل النظام المركزي
نقاط اخرى مهمة يجب توافرها:
- نظام انذار مبكر لكل جزء من النظام
- فحص النظام كامل بشكل دوري وبعد اي اعمال صيانة
- توثيق كل هذه الخطوات والشخص المسؤول عنها واي تغييرات تطرأ
- تدريب المسؤولين عن النظام بشكل يمكنهم القيام بعملهم
- نظام انذار مبكر لكل جزء من النظام
- فحص النظام كامل بشكل دوري وبعد اي اعمال صيانة
- توثيق كل هذه الخطوات والشخص المسؤول عنها واي تغييرات تطرأ
- تدريب المسؤولين عن النظام بشكل يمكنهم القيام بعملهم
اخيرا في الظروف الاستثنائية يجب وضع خطة استجابة مسبقة
بسبب توقع ارتفاع الطلب على الاوكسجين في جائحة كورونا قام النظام الصحي البريطاني مثلا بوضع إجراءات احترازية، منها:
بسبب توقع ارتفاع الطلب على الاوكسجين في جائحة كورونا قام النظام الصحي البريطاني مثلا بوضع إجراءات احترازية، منها:
خطة استجابة في حالة ارتفاع غير متوقع
تم تحديد الجهات المسؤولة عن توفير مزودين احتياطيين في حال عدم قدرة مزودي الاوكسجين الموجودين على تزود الطلب
تم تحديد الجهات المسؤولة عن توفير مزودين احتياطيين في حال عدم قدرة مزودي الاوكسجين الموجودين على تزود الطلب
تم توزيع هذه الخطة على جميع المستشفيات وتم تحديد والتي تحتوي على الجهات المعنية وطرق التواصل معها في حالة أي تعطل في الخدمة ليكون واضح للجميع ما هي الخطوات اللازمة اتباعها في هذه الحالات
في هذه المنظومة، لكي يصل الموضوع الى وفاة المرضى من نقص الاوكسجين يجب ان تتراكم الاخطاء في الأجزاء المختلفة المذكورة وتفشل الانظمة المساندة
اخيرا، اكرر التعازي لاهالي المتوفيين
والله يصبرنا على هالمصايب والاستهتار
انا لله وانا اليه راجعون
اخيرا، اكرر التعازي لاهالي المتوفيين
والله يصبرنا على هالمصايب والاستهتار
انا لله وانا اليه راجعون
جاري تحميل الاقتراحات...