اجابات رائعة من الجميع. الرئيس بعد نتائج دراسة الاستشاري اخبره ان هذي اعراض و ليس اسباب فطلب منه ان يرجع يدرس الاسباب الرئيسية root causes. أما السلامة فهي اولا و لاتنتظر، لذلك كلف فرقة عمل لدراسة اسباب الحادثة منذ حدوثها و الدروس المستفادة، و تقريرها أكد نتائج الاستشاري. يتبع

مثل ماتفضلتم: طمأنة السوق ضرورية، تلبية طلبات العملاء في الوقت المعين ضرورية، يمكن بتشغيل بعض الكفاءات اوقات اضافية للضرورة. المهم كان التركيز على الاستشاري لاجابة مايلي: لماذا ضعف الكفاءات؟ ضعف المعنويات؟ خوف من الفصل؟ تردي اصول السلامة؟ ماهي الاسباب الرئيسية و ماهي الحلول؟؟؟؟

الاستشاري أجتمع مع بعض المفصولين و مع بعض المدراء و مع نائب الرئيس للموارد البشرية و للعمليات. و راجع قوائم التوظيف و قوائم الترقيات للسنوات الماضية. تبين أن 40% من الموظفين الجدد لهم قرابة من نائب الرئيس. أما الترقيات في العمليات فشبه محتكرة لأصدقاء نائب الرئيس للعمليات. يتبع

اجتمع الاستشاري مع الرئيس و راجع النتائج معه، لم يستغرب الرئيس لأن الشكاوي وصلته لكنه فضل عدم توتير الأوضاع مع نائبيه. الآن لابد من تصرف ينقذ الشركة. اجتمع مع نائبه للموارد عدة مرات و اقنعه بأهمية وظيفة نائب الرئيس للعلاقات مع المستثمرين و التي استحدثت قريبا، فوافق عليها، يتبع

أما نائب الرئيس للعمليات فكان قريبا من سن التقاعد، فأقنعه الرئيس بتعويضه عن المدة المتبقية و ترتيب حفل تقاعد بحضور مجلس الإدارة لتوديعه. و تم ترقية مديرين من أفضل المدراء الى نائبي الرئيس للموارد البشرية و للعمليات. و كانت مهمتهم الأولى مراجعة إجراءات التوظيف و الترقيات و السلامة