كل سبت
#حوادث_إشعاعية
المكان: مركز إنديانا الإقليمي للسرطان، ولاية بنسلفانيا، الولايات المتحدة الأمريكية
#حوادث_إشعاعية
المكان: مركز إنديانا الإقليمي للسرطان، ولاية بنسلفانيا، الولايات المتحدة الأمريكية
١-في السادس عشر من نوفمبر ١٩٩٢، خضعت مريضة تعاني من سرطان الشرج في مركز إنديانا الإقليمي للسرطان إلى العلاج بالمصادر المشعة والمعروف بـ (Brachytherapy) لاجراء جلسة علاجية باستخدام مصدر الاريديوم-١٩٢ المشع
٢-في علاج الـ (brachytherapy) يتم إدخال قسطرة الى جسم المريض، ثم يتم ادخال المصادر المشعة الى داخل تلك القسطرة، في الجرعات العالية (HDR) يكون التحكم عن بُعد عن طريق جهاز مُعد لذلك
٣-كان من المقرر ادخال ٥عناصر مشعة الى جسم المريضة، تم ادخال اربعة بنجاح، وأثناء محاولة ادخال المصدر الخامس حصل خلل وقرر الاخصائيون إيقاف العلاج
تم سحب المصادر المشعة من القسطرة الموجودة في جسم المريضة، ولكن المصدر الخامس بقي عالق في القسطرة، وظنوا أنه سحُب مع البقية
تم سحب المصادر المشعة من القسطرة الموجودة في جسم المريضة، ولكن المصدر الخامس بقي عالق في القسطرة، وظنوا أنه سحُب مع البقية
٤-دخل الفريق المعالج الى الغرفة التي بها وحدة الـ (HDR) لتفكيكه من المريضة واعادتها الى الجناح الخاص بها وسمع صوت جهاز الإنذار الخاص بالجرعة الإشعاعية ولكنهم طنشوا!! لأنه دائما ما يصدر مثل هذا الصوت، كما أن جهاز الـ(HDR) اعطى اشارة ان المصادر المشعة في أمان
٥-بقيت القسطرة (والمصدر بداخلها) في المريضة لمدة أربعة أيام، ثم تم إخراجها والتخلص منه في سلة النفايات الطبية، وأثناء التخلص من النفايات الطبية تمر هذه النفايات بعدة كواشف من ضمنها كاشف إشعاعي والذي أعطى تحذير من وجود إشعاعات مؤينة في تلك النفايات
٦-تم إخبار السلطات المختصة وتم تأمين المصدر المشع.
توفيت المريضة في الواحد والعشرين من نوفمبر أي بعد ٥ أيام من إدخال القسطرة، وكان سبب الوفاة في تقرير المستشفى هو التعرض الحاد للإشعاع
تعرضت المريضة لجرعة عالية من الإشعاع، فقد كان النشاط الاشعاعي لمصدر الاريديوم 3.7 كوري (140GBq)
توفيت المريضة في الواحد والعشرين من نوفمبر أي بعد ٥ أيام من إدخال القسطرة، وكان سبب الوفاة في تقرير المستشفى هو التعرض الحاد للإشعاع
تعرضت المريضة لجرعة عالية من الإشعاع، فقد كان النشاط الاشعاعي لمصدر الاريديوم 3.7 كوري (140GBq)
٧- الدروس المستفادة
-التاكيد على تدريب العاملين على التشغيل الصحيح للمعدات
-التاكد من تطبيق واتباع تعليمات الوقاية من الاشعاع
-يجب إجراء مسوحات لمرضى HDR لضمان عودة المصدر بشكل صحيح إلى الدرع بعد العلاج
-تضمين الإجراءات الرسمية للتحقق من التشغيل السليم لـHDR في برنامج ضمان الجودة
-التاكيد على تدريب العاملين على التشغيل الصحيح للمعدات
-التاكد من تطبيق واتباع تعليمات الوقاية من الاشعاع
-يجب إجراء مسوحات لمرضى HDR لضمان عودة المصدر بشكل صحيح إلى الدرع بعد العلاج
-تضمين الإجراءات الرسمية للتحقق من التشغيل السليم لـHDR في برنامج ضمان الجودة
جاري تحميل الاقتراحات...