١-في ٢٧ فبراير ٢٠٠١، اثناء اجراء العلاج الإشعاعي لأحد المرضى بالمسرع الخطي(NEPTUN 10P) في مركز بياليستوك للأورام،انقطع التيار الكهربائي فجأة، وانطفأ معه المسرع، لم يدم هذا الانقطاع طويلا،حيث عاد التيار بعد لحظات واعيد تشغيل المسرع ومواصلة العلاج لذلك المريض واربعة مرضى اخرين بعده
٢-أثناء عملية التشعيع ( تعريض المريض للاشعاع بغرض العلاج)عانى اثنان من المرضى من حكة وحرقة، مما دفع الاخصائيين الى إيقاف العلاج، وبقياس الجرعة الخارجة من الجهاز وجد أنها أعلى مما يجب، حيث تسبب ذلك في تعريض المرضى لجرعات أعلى من المقررة لهم قدرت بعد ذلك بحوالي ٨٠ جراي لمنطقة الصدر
٣-تم ابلاغ السلطات المختصة وأُخطرت الوكالة الدولية للطاقة الذرية، والتي ارسلت بدورها فريقين: الاول طبي للمساعدة في العلاج والآخر مكون من فيزيائيين طبيين وخبراء حماية اشعاعية لاعادة تقييم وتقدير الجرعة التي تلقاها المرضى
٤-تسبب التعرض الزائد للاشعة في مضاعفات للمرضى ظهرت على شكل حروق جلدية، نخر في الجسم، حالة ضعف عام، حمى، نُقل بعضهم الى مركز كوري في باريس لمواصلة العلاج
٥- لقد أحدث الانقطاع المفاجئ للكهرباء تلف في الدوائر الالكترونية والأجزاء الميكانيكية داخل الجهاز، مما ادى الى تعطل نظام القفل الالي (interlock) وزيادة الجرعة الإشعاعية الخارجة من الجهاز، بالاضافة الى خلل أصاب نظام مراقبة الجرعة الإشعاعية، فاصبح لا يُظهر القيمة الحقيقية للجرعة
٦-ابرز المخالفات كانت مشكلة في توكيد الجودة (QA)
تم اعادة هيكلة لوائح الحماية من الإشعاع المتعلقة بالاستخدامات الطبية في بولندا واصبحت متوافقة مع المعيار الأوروبي
اصدرت الوكالة كتاب عن الحادثة
iaea.org
@m3ayrh @aleneziahmed1
تم اعادة هيكلة لوائح الحماية من الإشعاع المتعلقة بالاستخدامات الطبية في بولندا واصبحت متوافقة مع المعيار الأوروبي
اصدرت الوكالة كتاب عن الحادثة
iaea.org
@m3ayrh @aleneziahmed1
جاري تحميل الاقتراحات...