١-بدأت احداث القصة مع مطلع شهر ديسمبر/ كانون الأول من عام 1990م، عندما حصل عطل في جهاز المسرع الخطي الذي يستخدم في العلاج الإشعاعي في احد مستشفيات سرقسطة، مما استدعى الشركة ارسال احد الفنيين لإصلاح العُطل
٢-وصل العامل، وتم اصلاح العطل واشتغل الجهاز، ولكن هذا الاصلاح تسبب بخلل اخر، حيث أصبحت الطاقة الخارجة من الجهاز دائما بالحد الأعلى (36MeV) بغض النظر عن الطاقة المدخلة والمحددة من قِبل الفريق الطبي
٣-وقد كان مجدولاً في ذلك الشهر اجراء فحص على الجهاز من قبل السلطات المختصة بالسلامة النووية ولكنها تأخرت عشرة أيام
خلال تلك الفترة تمت معالجة 27 مريض سرطان بالجهاز، وكانت الجرعات المحددة لهم أقل من تلك التي تخرج من الجهاز، مما يعني تعرضهم لجرعات اشعاعية زائدة
خلال تلك الفترة تمت معالجة 27 مريض سرطان بالجهاز، وكانت الجرعات المحددة لهم أقل من تلك التي تخرج من الجهاز، مما يعني تعرضهم لجرعات اشعاعية زائدة
٤-جاء فريق السلامة النووية واكتشف الخلل، وتم ايقاف الجهاز
بعد مضي اسبوع بدأت تظهر على المرضى أعراض التعرض الإشعاعي، وأول تلك الاعراض الحروق والالتهابات الجلدية
خلال سنتين، مات 11 من هؤلاء المرضى بسبب مباشر من الاشعاع
بعد مضي اسبوع بدأت تظهر على المرضى أعراض التعرض الإشعاعي، وأول تلك الاعراض الحروق والالتهابات الجلدية
خلال سنتين، مات 11 من هؤلاء المرضى بسبب مباشر من الاشعاع
٥-تم احالة القضية الى المحكمة التي وجدت أن الفني الذي أجرى الإصلاح مذنب، كما أدانت المحكمة شركة جنرال إلكتريك (المُصنعة للجهاز) بالذنب. وبموجبه قدمت الشركة تعويضات للعائلات المتضررة بلغت 400 مليون بيزيتا (حوالي 2.4 مليون يورو).
٦-الاخطاء:
خلل في توكيد الجودة، حيث كان من الواجب فحص الجهاز من قِبل الفيزيائي الطبي ومعايرته بعد عملية الصيانة وقبل استخدامه للعلاج
الدروس المستفادة:
ضرورة تحديث برامج توكيد الجودة - ضرورة اتباع التعليمات الصحيحة - ضرورة تدريب الفنيين وتأهيلهم
خلل في توكيد الجودة، حيث كان من الواجب فحص الجهاز من قِبل الفيزيائي الطبي ومعايرته بعد عملية الصيانة وقبل استخدامه للعلاج
الدروس المستفادة:
ضرورة تحديث برامج توكيد الجودة - ضرورة اتباع التعليمات الصحيحة - ضرورة تدريب الفنيين وتأهيلهم
جاري تحميل الاقتراحات...