١- في الثاني والعشرين من شهر اغسطس (اب) من عام ١٩٩٦ تم تبديل مصدر الكوبلت-٦٠ (60Co) المشع في جهاز العلاج الاشعاعي المخصص لعلاج السرطان بالمستشفى باخر جديد، وكأي اجراء روتيني في مثل هذه الحالات يجب ان تتم عملية معايرة للمصدر المشع الجديد، للتأكد من ايصال الجرعة المطلوبة للمريض
٢- اثناء عملية المعايرة حدث خلل في حساب الجرعة الإشعاعية من ذلك المصدر، هذا الخطأ الحسابي تسبب في تعريض ١١٥ من المرضى الذين تعالجوا بذلك الجهاز لجرعة أعلى من الموصوفة (المحددة) لهم من قبل الطبيب المعالج بـ ٦٠٪
٣- لاحظ احد المختصين بالعلاج الاشعاعي في مستشفى اخر اثناء متابعته للمرضى المعالجين بالاشعاع من مستشفى سان خوان ظهور اعراض غريبه على هؤلاء المرضى منها احمرار في الجلد والام غريبه واسهال، تواصل مع المتخصص بقياس الجرعات في المستشفى سان خوان،
٤- والذي بدوره طلب من احد المختصين في مستشفى ثالث القدوم وقياس الجرعة من جهاز العلاج الاشعاعي، قياسات الجرعة المعتمدة في المستشفى كانت (1.22Gy/min)، ولكن القيمة الفعلية التي حصل عليها المختص المحايد هي (2.02Gy/min) اي ان الجهاز يعطي جرعة زائدة عن المحددة باكثر من مرة ونصف (٦٠٪)
٥-تم التنبه لهذا الخطأ بعد ٣٥ يوما من المعايرة وتم ايقاف استخدام جهاز العلاج الاشعاعي،تعرض ١١٥ مريض سرطان كان يتعالجون بالعلاج الاشعاعي لجرعات زائدة، مات ٤٢ منهم بعد ٩ أشهر من الحادثة،
٧ منهم بسبب مباشر من الاشعاع
٢٢ بسبب امراضهم السابقة
والبقية لم تتوفر معلومات كافيه
٧ منهم بسبب مباشر من الاشعاع
٢٢ بسبب امراضهم السابقة
والبقية لم تتوفر معلومات كافيه
٦- وبعد ٢٥ شهر من الحادثة ارتفع عدد الوفيات الى ٦١ ، ١٧ منهم بسبب مباشر من الاشعاع
بقية المرضى تعرضو لعدة اعراض منهم من فقد شعره واخرين اصيبوا بتقرحات شديدة في اجزاء مختلفة من الجسم وهي غير قابلة للشفاء ، فضلا عن التاثيرات النفسية والجينية التي لحقت بهم او ستلحق بهم في المستقبل
بقية المرضى تعرضو لعدة اعراض منهم من فقد شعره واخرين اصيبوا بتقرحات شديدة في اجزاء مختلفة من الجسم وهي غير قابلة للشفاء ، فضلا عن التاثيرات النفسية والجينية التي لحقت بهم او ستلحق بهم في المستقبل
٧-اثبتت نتائج التحقيق ان الجهاز والكاشف يعملان بشكل جيد ولكن المشكة كانت في الحسابات(خطأ رياضي)وهو خلل في برنامج حساب الجرعات المستخدم في المستشفى مما يعني مشكلة في برنامج توكيدالجودة(QA)
المخالفات:عدم تحديث ومتابعة برامج توكيد الجودة-ضعف في توثيق العمليات-نقص في تدريب الفنيين
المخالفات:عدم تحديث ومتابعة برامج توكيد الجودة-ضعف في توثيق العمليات-نقص في تدريب الفنيين
٨-الدروس:
الاخطاء البشرية هي المسبب الاكبر للحوادث الإشعاعية - يجب ان يقوم بعملية المعايرة شخص خبير و متمرس - يجب اتباع بروتوكولات العلاج الاشعاعي المعتمدة - تطوير ومتطبيق برامج (QA)
اصدرت الوكالة الدولية كتاب عن تلك الحادثة
الاخطاء البشرية هي المسبب الاكبر للحوادث الإشعاعية - يجب ان يقوم بعملية المعايرة شخص خبير و متمرس - يجب اتباع بروتوكولات العلاج الاشعاعي المعتمدة - تطوير ومتطبيق برامج (QA)
اصدرت الوكالة الدولية كتاب عن تلك الحادثة
جاري تحميل الاقتراحات...