في وقت متأخر من مساء الحادي عشر من يناير من عام ٢٠١٢، أتم ٣ عمال ٩٧ عملية تصوير صناعي خلال ساعتين ونصف، بعدها لاحظ أحد العمال أن المصدر المشع ليس في مكانه داخل الكاميرا (التدريع) وإنما عالق في أنبوب التوجيه
حيث يفترض في كل عملية تصوير ان يخرج المصدر من درعه عبر انبوب التوجيه الى المكان المراد تعريضه للاشعة، في نهاية الانبوب يوجد محدد او مسدد للاشعة (collimator) لتوجيه الاشعة وحماية العمال و تتم عملية التصوير بأمان ثم يعود الى مكانه عبر أنبوب التوجيه وهكذا
وبالتالي تعرضوا للإشعاع خلال فترة وجود المصدر في الانبوب
المصدر المستخدم داخل الكاميرا ايريديوم-١٩٢(192Ir) بنشاط اشعاعي ٣٦٠٠ جيجابيكرل
اخبر العمال مسؤول الحماية من الاشعاع RSO التابع للشركة والذي لم يكن متواجد معهم وبمساعدة عامل آخر تم ارجاع المصدر الى مكانه في الكاميرا(التدريع)
المصدر المستخدم داخل الكاميرا ايريديوم-١٩٢(192Ir) بنشاط اشعاعي ٣٦٠٠ جيجابيكرل
اخبر العمال مسؤول الحماية من الاشعاع RSO التابع للشركة والذي لم يكن متواجد معهم وبمساعدة عامل آخر تم ارجاع المصدر الى مكانه في الكاميرا(التدريع)
بعد ٣ ساعات بدأ العمال حالة من الغثيان والتعب، الشركة أخبرت السلطات بعد ٣ ايام وارسلو العمال للمستشفى والسلطات اخطرت الوكالة الدولية للطاقة الذرية
العامل رقم ١ كان على مسافة ٢٠ سم من انبوب التوجيه مدة ٥٠ دقيقة يده اليسرى يعتقد انها تعرضت لـ ٥٠ جراي
العامل رقم ١ كان على مسافة ٢٠ سم من انبوب التوجيه مدة ٥٠ دقيقة يده اليسرى يعتقد انها تعرضت لـ ٥٠ جراي
تقدير الفريق المعالج يقول ان الجرعة المحتملة للعامل-١: ١ الى ٢ جراي حسب الأعراض والمعطيات (تم بتر السلامية لبعض الاصابع) العامل المساعد الاول ٠.٤٥ جراي، العامل المساعد الثاني ٠.١٥ جراي
المخالفات:
مسؤول الحماية لم يكن موجود وقت التصوير-عامل واحد كان يرتدي مقياس جرعات والبقية لا - وجود عمال غير مصرح لهم في منطقة خاضعة للتحكم - عدم اتباع الإجراءات من مراقبة الجرعات واستخدام الكواشف الاشعاعية
مسؤول الحماية لم يكن موجود وقت التصوير-عامل واحد كان يرتدي مقياس جرعات والبقية لا - وجود عمال غير مصرح لهم في منطقة خاضعة للتحكم - عدم اتباع الإجراءات من مراقبة الجرعات واستخدام الكواشف الاشعاعية
الدروس المستفادة:
ضرورة تواجد مسؤول الحماية -عدم تفويض اي شخص غير مصرح له باستخدام المصادر المشعة - يجب توفير الكواشف واتباع الإجراءات المحددة - مراقبة التعرض من الخلفية لملاحظة اي زيادة تطرأ عليها - يجب على الهيئة الرقابية التاكد من جاهزية فريق طبي للطوارئ الإشعاعية
ضرورة تواجد مسؤول الحماية -عدم تفويض اي شخص غير مصرح له باستخدام المصادر المشعة - يجب توفير الكواشف واتباع الإجراءات المحددة - مراقبة التعرض من الخلفية لملاحظة اي زيادة تطرأ عليها - يجب على الهيئة الرقابية التاكد من جاهزية فريق طبي للطوارئ الإشعاعية
اصدرت الوكالة الدولية للطاقة الذرية في ٢٠١٨ كتابا عن تلك الحادثة
جاري تحميل الاقتراحات...